¿ TRASTORNO (TDAN) sabes que es ?

Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) trastorno por Déficit de Atención es lo que durante muchos años se ha llamado hiperactividad aunque la Psiquiatría desde el año 1980 cambió el nombre a Trastorno por Déficit de Atención por varias razones. Los primeros años, los profesionales hablábamos de hiperactividad porque nos fijábamos más en los síntomas de inquietud física, niños muy movidos, que 'son como una moto' que dice la gente. ¿Qué otros síntomas hay?Con los años fuimos dándonos cuenta de que había otros síntomas que típicamente pertenecían a la esfera de la concentración, niños que se distraían a la mínima, que planificaban mal, que dejaban todas las cosas para el último momento, tenían despistes, perdían cosas; y también síntomas de impulsividad, en algunos casos física, sobre todo, en los niños más movidos. ¿Cómo se muestra esta impulsividad?Son niños que de alguna forma son temerarios, no ven el peligro, cruzan la calle sin mirar, se suben a una verja hasta el final, corren riesgos, a veces son agresivos físicamente aunque no en todos los casos. Presentan impulsividad cognitiva que significa que cometen errores por precipitación, impaciencia; y también impulsividad emocional en el sentido de cambios de humor bruscos. Por eso se cambió el nombre...Sí, cambiamos el nombre a Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad para poner énfasis en que la base del trastorno son los problemas de atención, de concentración y, sobre todo, los problemas de impulsividad. El grado de hiperactividad o de impulsividad física puede no existir o puede desaparecer con los años y en cualquier caso, no es absolutamente necesario para hacer un diagnóstico de TDAH.¿Conocemos el origen del TDAH?Durante muchos años hemos sabido lo que es el TDAH e incluso hemos sabido cómo tratarlo, pero quizá en los últimos 10-15 años es cuando hemos empezado a conocer las bases biológicas de este trastorno. El TDAH es un cuadro que típicamente tiene carácter hereditario, donde hay una disfunción en las áreas del cerebro que se encargan tanto de regular la actividad, como de establecer la concentración sobre un objeto determinado y luego controlar la impulsividad, tanto en el sentido de pensar antes de actuar como en el sentido de genio, cambio de actividad sin haber terminado otra o de responder fuera de turno por ejemplo. Básicamente hay una dificultad en la actividad cerebral, en la áreas más frontales que son las que regulan la concentración y que nos hacen pensar antes de actuar.¿Cuándo empiezan a aparecer los síntomas?Algunas madres te dicen que ya en el embarazo notaban que el niño era diferente porque daba cuatro volteretas por cada vez que el hermano daba una. Los síntomas de TDAH teóricamente van apareciendo antes de los siete años de edad. Pero incluso esto ahora mismo está en entredicho, porque hay gente que porque tiene unas circunstancias buenas de inteligencia, buena escuela o buena estructura familiar es capaz de controlar sus síntomas hasta más mayores. Y a lo mejor empiezan a dar problemas en la secundaria lo que no significa que les salga un TDAH en la secundaria. ¿Cómo repercute en el niño?El TDAH es básicamente un tipo de cerebro diferente pero no necesariamente tiene que tener consecuencias malas. Lo que tratamos los profesionales son las consecuencias del TDAH, pero si una persona tiene ese tipo de neurología y no tiene consecuencias no es necesario tratarlo. Muchas veces hay que hacer un seguimiento simplemente para que cuando aparezcan las consecuencias se traten a tiempo.¿Por qué el diagnóstico llega tarde?Los profesionales se quejan de que el diagnóstico se hace tarde entre otras cosas porque todavía hay mucho desconocimiento del TDAH en España. En otros países civilizados el TDAH lo establecen psiquiatras infanto-juveniles, a veces pediatras, psicólogos, neurólogos infantiles. Al no haber habido una especialidad homologada como Psiquatría infanto-juvenil en España, al haber faltado el profesional que típicamente educa a los demás para conocer este trastorno, llevamos un tiempo de retraso. Sin embargo, ahora hay fundaciones y muchos profesionales que estamos intentando dar a conocer lo que es el Trastorno por Déficit de Atención porque, lógicamente, no se puede diagnosticar algo que no se conoce. En la medida que los profesores y las familias saben lo que es, es mucho más fácil hacer la detección precoz y evitar consecuencias

Cómo se diagnostica
El diagnóstico de TDAH es complejo, y debe basarse en la evaluación clínica realizada por un médico experto en el reconocimiento y tratamiento del mismo. Dicha evaluación debe obtenerse tanto de la observación de la conducta del niño como de la información obtenida de padres, colegio, otros familiares, etc.
Pueden usarse de forma complementaria escalas de evaluación de la conducta, rellenadas por los padres, profesores y otros cuidadores del niño. Proporcionarán información acerca de la gravedad del trastorno, de la presencia e importancia de otros trastornos psiquiátricos o de diversos problemas comportamentales, y podrán ser de ayuda a la hora de valorar la eficacia de los tratamientos aplicados. Pero debe recordarse que dichas escalas son complementarias, y que nunca podrán por sí solas determinar un diagnóstico. Dada la evidencia de la importante carga genética del TDAH, es conveniente realizar una historia médica detallada tanto personal como familiar.
Por último, debe tenerse en cuenta que hay un gran número de trastornos en la infancia que pueden presentar síntomas similares a los del TDAH, y cuyo diagnóstico debe descartarse en el proceso de evaluación del mismo. En estos se incluyen, entre otros, los trastornos del aprendizaje, trastornos de conducta, y trastornos de ansiedad y afectivos (como depresión, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo).
Evaluación del TDAH
La entrevista a los padres es el núcleo del proceso de evaluación. Frecuentemente es difícil confirmar el diagnóstico de TDAH sólo con la entrevista del niño o del adolescente, ya que algunos niños y muchos adolescentes son capaces de mantener la atención y el control conductual mientras están en la consulta. Además, tienen una gran dificultad subjetiva para percibir las dificultades propias, y no son capaces de referirlas adecuadamente. La entrevista clínica de los padres y de los niños sirve también para descartar otras causas médicas, psiquiátricas o ambientales de los síntomas. Son especialmente importantes las preguntas acerca de la historia familiar de TDAH, otros trastornos psiquiátricos, y adversidades psicosociales (p. ej. pobreza, psicopatología parental o ausencia de ésta, conflictos familiares), a causa de su relación con el pronóstico.
Evaluación escolar
Es esencial obtener información de conductas y aprendizaje escolares, así como de los cursos superados y notas. Profesores, trabajadores sociales escolares y orientadores pueden proporcionar información sobre las intervenciones que se hayan intentado y sus resultados. Las pruebas psicoeducativas se indican para evaluar las capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del aprendizaje que puedan enmascararse como TDAH o coexistir con éste. Las pruebas de capacidad ayudarán además en la planificación educativa.
Escalas de medición
Los profesionales disponen de escalas destinadas específicamente al diagnóstico del TDAH. Hay escalas para padres, profesores y mixtas.
Evaluación médica
Debe incluir una historia médica completa y un examen físico básico. La historia debe incluir el uso por el paciente de fármacos prescritos y el abuso de drogas. Deben descartarse déficits visuales y auditivos. Las pruebas de función tiroidea están indicadas sólo en presencia de hallazgos sugestivos de hipo o hipertiroidismo en la historia médica o en el examen físico, bocio, historia familiar de enfermedades tiroideas, o enlentecimiento del crecimiento.
Evaluaciones complementarias
Las evaluaciones del discurso y del lenguaje pueden ser sugeridas por hallazgos clínicos. En circunstancias especiales, la evaluación ocupacional o recreativa puede proporcionar información suplementaria respecto a torpeza motora o a habilidades adaptativas.
Tests
El TADH es un diagnóstico clínico. No hay pruebas específicas para el TDAH. Los tests neuropsicológicos son útiles para evaluar déficits específicos sugeridos por la historia, el examen físico o las pruebas psicológicas básicas, pero no son lo suficientemente útiles para hacer el diagnóstico de rutina. Una buena realización de los tests individuales administrados no imposibilita un diagnóstico de TDAH. El electroencefalograma (EEG) sólo estaría indicado en presencia de signos focales o sugerencias clínicas de epilepsia o trastornos degenerativos. Aunque algunos niños con TDAH tienen fallos de coordinación motora, la medida de los signos neurológicos menores o finos no es útil para el diagnóstico. No hay datos suficientes que apoyen la utilidad del EEG computerizado (neurometría o mapeo cerebral), los potenciales evocados o la neuroimagen, aunque en las investigaciones son prometedores.

Impacto del TDAH en la vida de las personasonas
¿Qué es el TDAH? ¿Cuáles son los síntomas del TDAH? ¿Cuáles son las causas del TDAH? ¿Cómo es diagnosticado el TDAH? ¿Cuáles son los tratamientos disponibles para el TDAH? ¿Cuál es su grado de adherencia al tratamiento? ¿Cómo afecta el TDAH a su vida?Preguntas frecuentes

Impacto del TDAH en la vida social
En el ámbito social, los niños con TDAH suelen tener problemas para establecer relaciones apropiadas con figuras de autoridad y otros niños. El trastorno no sólo afecta al niño diagnosticado, sino también a su familia.
Relaciones de un niño con TDAH con figuras de autoridad y otros niños
Los niños con TDAH suelen ser tachados de desobedientes o “cabezotas”. Esto suele deberse a su dificultad para mantener la atención y a la pérdida de partes importantes de una conversación o de instrucciones. Un niño que sufre los síntomas del TDAH suele sentir que se le trata de forma injusta. En ocasiones puede ser verdad. Por ejemplo, todos los niños de la clase están levantados de sus asientos cuando el profesor vuelve. Todos, excepto el niño con TDAH, se sientan inmediatamente. Es posible que el niño con TDAH no haya visto al profesor entrar en el aula y que, cuando lo haga, no pueda parar inmediatamente. El resultado es que únicamente él es atrapado y castigado.
El TDAH puede dificultar considerablemente las amistades durante la infancia o las relaciones con semejantes. El rechazo por parte de otros niños o el no tener amigos cercanos contribuye a que muchos de estos niños se sientan solos e incomprendidos. El algunos casos también pueden tener más riesgo de ansiedad, trastornos del humor, abuso de sustancias y delincuencia durante la adolescencia. La forma en que el TDAH contribuye a los problemas sociales no se comprende plenamente. Varios estudios demuestran que los niños con TDAH del tipo con predominio de déficit de atención pueden ser percibidos como tímidos o retraídos por los demás niños. Las investigaciones indican que el comportamiento agresivo de los niños con síntomas de impulsividad o hiperactividad puede jugar un papel fundamental para el rechazo por parte de otros niños. Otros factores que pueden contribuir al rechazo son el mal control de los impulsos, la incapacidad de esperar turno y seguir las instrucciones y el hablar en exceso.
mejorar las habilidImpacto del TDAH en la familia del niño
Cuando al niño se le diagnostica TDAH, muchos padres se sienten disgustados o confusos y otros aliviados por saber de una vez la causa de los problemas de su hijo. Para los progenitores es importante saber que el TDAH no se debe a que sean malos padres, además de que existe una amplia gama de tratamientos que ayudan a controlar los síntomas. El ser padre de un niño con TDAH no es tarea fácil, por el contrario puede ser muy difícil y estresante. El alto y constante nivel de atención exigido puede ejercer una enorme presión sobre la vida familiar. Se sabe que las familias que tienen hijos con TDAH experimentan mayores niveles de frustración paternal, conflictos matrimoniales y divorcios. El vivir con un hermano con TDAH puede disgustar a los otros niños de la familia. Algunos de ellos pueden discutir y volverse desobedientes como forma de rebelión ante la situación. Los pacientes de TDAH necesitan estructura y rutina en sus vidas. Las vacaciones, los puentes y otros acontecimientos especiales pueden alterar la rutina y dar lugar a situaciones estresantes. Para evitar esto, puede ser de ayuda que los padres informen al niño o adolescente por adelantado de lo que va a suceder. Los padres deben distraer al niño cuando se inquiete demasiado y fijar momentos para liberar el exceso de energía.
Impacto del TDAH en las tareas escolares
Problemas de comportamiento y aprendizaje y mala organización
Algunos síntomas del TDAH, como la dificultad para permanecer sentado, prestar atención y escuchar, pueden hacer del colegio un lugar difícil para un niño con TDAH. Aunque la mayoría de los niños y adolescentes con TDAH tiene una inteligencia igual o superior a la media, entre el 40 y el 60 por ciento de ellos tiene graves problemas de aprendizaje. La causa es su mala organización, su impulsividad o hiperactividad y su falta de atención. La consecuencia es que muchos niños y adolescentes con TDAH tienen más posibilidades de repetir curso, de abandonar los estudios y de obtener resultados académicos por debajo de sus posibilidades. Afortunadamente, la combinación correcta de prácticas educativas adecuadas y tratamientos que incluyan medicación y terapia conductual puede evitar esto.
La rutina y la organización pueden facilitar el paso del niño con TDAH por el colegio
La organización, la estructura y la rutina son elementos clave en las vidas de los individuos con TDAH. Los padres pueden ayudar a sus hijos mediante el establecimiento de rutinas domésticas y de un entorno ordenado y organizado. Pueden enseñar al niño a organizar las tareas escolares y a superar su desorganización interna. Por ejemplo, el uso de una lista de control diaria y de notas adhesivas como recordatorios visuales puede ayudar a los adolescentes a organizar sus tareas escolares. La participación en actividades extraescolares puedeades sociales del niño y aumentar su autoestima, así como ayudarle a liberar el exceso de energía.
El papel del profesor
Algunos niños y adolescentes con TDAH pueden ser enviados a clases de educación especial durante todo el día o parte del mismo. Sin embargo, la mayoría es capaz de permanecer en una clase normal siempre que exista una buena cooperación entre progenitores y docentes. El profesor juega un importante papel en el seguimiento del niño con TDAH. Los contactos habituales con el profesor o profesores resultan vitales para evaluar los cambios en el comportamiento del niño. Para seguir el ritmo de la clase, los niños con TDAH suelen necesitar aprender técnicas para controlar su propia atención y comportamiento. El profesor debería saber cómo controlar y modificar el comportamiento del niño o adolescente, por ejemplo por medio del refuerzo positivo. Además, el profesor puede ayudar utilizando buenos métodos educativos; prestando especial atención a las normas, la organización, la rutina; informando a los estudiantes por adelantado de lo que van a aprender; proporcionando instrucciones escritas y orales; repasando las instrucciones; enumerando los libros y el material que se necesitarán para una tarea; proporcionando ayudas visuales, etc. Todos estos métodos pueden facilitar el paso por la escuela de los estudiantes desorganizados y con falta de atención y pueden ayudarles a prosperar.

Tratamientos disponibles para el TDAH

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¿Qué es el TDAH? ¿Cuáles son los síntomas del TDAH? ¿Cuáles son las causas del TDAH? ¿Cómo es diagnosticado el TDAH? ¿Cuáles son los tratamientos disponibles para el TDAH? ¿Cuál es su grado de adherencia al tratamiento? ¿Cómo afecta el TDAH a su vida? Preguntas frecuentes

Existen dos abordajes principales para el tratamiento y el control de los síntomas del TDAH.
1. Modificación del comportamiento (incluye terapia y asesoramiento)
2. Medicación
El abordaje combinado, que incluye medicación y terapia conductual, ha obtenido una mejor valoración en términos de eficacia y satisfacción de los progenitores en un importante estudio clínico. En el caso de aquellos pacientes a los que sólo se aplica uno de los abordajes, la mejoría de los síntomas es mayor con la medicación.
Existe una gama de medicamentos que pueden controlar los síntomas del TDAH y mejorar considerablemente la calidad de vida. Es importante hablar sobre las opciones de tratamiento con el médico.
Seguridad de los medicamentos para el TDAH
Cientos de estudios realizados a lo largo de 30 años demuestran que los medicamentos estimulantes son seguros y eficaces para el tratamiento del TDAH. Además, las investigaciones indican que los pacientes con TDAH cuyo tratamiento incluye los mejores medicamentos disponibles, pueden tener un menor riesgo de abuso futuro de sustancias que los que reciben poco o ningún tratamiento.
Frecuencia de ingesta de medicamentos
Medicamentos estimulantes originales
Dado que los medicamentos estimulantes tradicionales atajan los síntomas con rapidez pero su eficacia sólo dura entre tres y cuatro horas, normalmente el tratamiento implica tomarlos hasta tres veces al día a fin de mantener controlados los síntomas a loa largo de todo el día.
Nuevos medicamentos estimulantes
La ingesta de medicamentos varias veces al día puede dar lugar a “altos y bajos” de su nivel en el torrente sanguíneo. Además, el tener que ingerir la medicación en mitad del día puede dar lugar a situaciones embarazosas y estigmatizadoras. Por ello, muchos niños, adolescentes y adultos con TDAH no toman la medicación en el colegio o en el trabajo.Ya existen nuevos medicamentos que sólo tienen que tomarse una vez al día. El efecto de algunos de ellos, como el metilfenidato de acción prolongada se mantiene durante toda la jornada escolar o laboral, mientras que otros ofrecen una eficacia más prolongada, de hasta 12 horas, para abarcar actividades vespertinas como los deberes. Fundamental en esta patología cuya sintomatología afecta al paciente también fuera de su contexto escolar. Eso evita la necesidad de potenciales y embarazosas visitas al botiquín del colegio o de tener que parar de trabajar para tomar la medicación y facilita su ingesta por parte de niños o adultos con TDAH.Además, algunos de estos medicamentos se han diseñado de manera que su liberación sea uniforme a lo largo del día, con lo que se evitan los picos

TDAH manual para padres

TDAH: manual para padres
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1. Definición y evolución histórica
2. Epidemiología
3. Etiología
4. Diagnóstico
5. Evaluación
6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad
7. Aspectos especiales del TDAH en adolescentes
8. Tratamiento
Definición y evolución histórica
El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH a partir de ahora) está caracterizado por tres síntomas: la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad, aunque como veremos más adelante no siempre tienen que estar presentes conjuntamente, puesto que existen distintos subtipos dentro de este trastorno.
Se trata de uno de los trastornos más importantes dentro de la Psiquiatría Infanto-Juvenil, constituyendo cerca del 50% de las consultas, y siendo además, posiblemente, el más estudiado de todos ellos. Es un trastorno crónico, que puede cambiar sus manifestaciones desde la infancia hasta la edad adulta, que interfiriere en muchas áreas del funcionamiento normal y cuyos síntomas persisten en hasta un 50-80% de los casos en el adulto. Constituye un problema clínico y de salud pública muy importante, generador de problemas y desajustes en niños, adolescentes y adultos.
Aunque parezca un síndrome aparentemente reciente, podemos encontrar referencias históricas ya desde el siglo XIX. Veamos así un resumen de la cronología histórica de este síndrome:
Hoffman (1847): descripción síntomas en el cuento de "Struwwelpeter"
Still (1902): defectos del control moral (Lancet)
Augusto Vidal i Parera (1908): "Compendio de Psiquiatría Infantil", 2ª edición (Barcelona)
Hohman, Kant, Cohen (1920-1930): lesión cerebral humana
Bradley (1937): tratamiento con benzedrina (primer psicoestimulante utilizado en niños)
Strauss (1947): lesión cerebral mínima
Clements y Peters (1962): disfunción cerebral mínima
DSM II (1968): reacción hipercinética de la infancia
CIE-9 (1978): síndrome hipercinético
DSM III (1987): déficit de atención con hiperactividad
CIE-10 (1992): trastornos hipercinéticos
DSM IV (1994): introduce tres subtipos
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Epidemiología
La prevalencia de este trastorno se sitúa en torno al 3-10% de la población infantil. En cuanto al sexo, está probado que los niños son más propensos que las niñas, en cifras que varían de 2 a 1 hasta 9 a 1. Las niñas presentan con mayor frecuencia problemas de falta de atención, dificultades para aprender y síntomas ansiosos y afectivos que sintomatología de impulsividad o agresividad.
De todos modos, las prevalencias estimadas varían en función de los métodos de estudio, el sistema diagnóstico y los criterios asociados (p. ej. situacional frente a generalizado, grado de desajuste), las medidas usadas, los informadores, la muestra estudiada.
Los estudios de prevalencia realizados en España no hacen sino confirmar tales datos en población de nuestro país. Los doctores Pedro Benjumea y Dolores Mojarro, en un estudio realizado en la población infantil de 6 a 15 años de Sanlúcar la Mayor (Sevilla), encuentran una tasa de TDAH del 4-6%, y el doctor Gómez Beneyto, para la población infantil de Valencia (capital) del 3,5-8%.
Se estima que más del 80% de los niños que presentan el trastorno continuarán padeciéndolo en la adolescencia, y entre el 30-65% lo presentarán también en la edad adulta. Sin embargo, las manifestaciones del trastorno irán variando notablemente a lo largo de la vida.
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Etiología
El origen del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o trastorno hipercinético no se conoce del todo. La información disponible hasta la fecha sugiere la improbabilidad de encontrar una causa única al trastorno, considerándose más bien la vía final de una serie de causas biológicas que interactúan entre sí y con otras variables ambientales, tanto de orden biológico como psicosocial. Las ideas iniciales del "daño cerebral mínimo han llegado en los últimos años a evolucionar hacia estudios de neurobiología y genética. Del mismo modo, aunque los factores psicosociales no se consideran actualmente como causa principal, el estudio de los problemas familiares presentes en niños con esta patología ha revelado su importante papel en el desarrollo de los síntomas, en la aparición de comorbilidad conductual (trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial) y, por ende, en el diseño de las intervenciones terapéuticas.
Factores ambientales
Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biológicos como psicosociales) relacionados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), hasta la fecha ninguno (ni ninguna combinación de ellos) se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestación del trastorno.
Dentro de los factores biológicos destacan los eventos durante la gestación y pre-perinatales, tales como el consumo materno de tabaco, alcohol, drogas y otros problemas del embarazo, mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto, no obstante, distan mucho de ser concluyentes, salvo a la hora de presentar una serie de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no específica para el TDAH.
Los factores psicosociales, de igual modo, determinan más un riesgo psicopatológico general que un riesgo concreto para patologías mentales concretas. Dentro de estos factores de riesgo genérico, algunos investigadores encuentran una asociación positiva entre el TDAH y el índice de factores de adversidad de Rutter (problemas de pareja, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del niño). Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad y salud psíquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna, conflictos familiares, clase social baja) podrían ser más una expresión de la presencia en los padres del trastorno que su causa en el niño. Así, los hallazgos sobre la contribución ambiental al TDAH deben interpretarse con cautela, ya que muchos datos de función familiar y de adversidad tienen en su origen una notable contribución de la herencia en términos biológicos, pudiendo deberse más a la presencia en los padres de síntomas y trastornos similares a los hallados en sus hijos.
Estudios genéticos
Los estudios familiares realizados con muestras clínicas señalan una posible vinculación familiar del trastorno, encontrando entre los padres de niños afectos un riesgo relativo entre 2 y 8 veces superior al de la población normal de padecer ellos mismos el trastorno. Recíprocamente, el riesgo calculado para un niño de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%.
En los estudios de adopción, los hermanos no biológicos de niños con TDAH tienen menos riesgo de presentar el trastorno o trastornos asociados (tales como el trastorno oposicionista o el trastorno de conducta) que los hermanos biológicos. Los estudios de gemelos señalan una concordancia del trastorno del 50% al 80% en gemelos monocigotos frente a un 29-33% en dicigotos, porcentaje este segundo similar al encontrado en otros estudios para hermanos biológicos no gemelares.
Estudios de neuroimagen y neurotransmisores
El modelo de problemas de aprendizaje y alteraciones conductuales encontrado en los niños con TDAH implica a las funciones y a la memoria de trabajo de forma similar a como se aprecia en adultos con daños en el lóbulo frontal del cerebro.
La mayor parte de los estudios estructurales (bien con tomografía axial computerizada, bien con resonancia magnética nuclear), encuentran alguna evidencia de anomalías estructurales cerebrales en los pacientes estudiados.
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Diagnóstico
Actualmente, el diagnóstico se realiza según los siguientes criterios:
A. (1) ó (2)
1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Falta de atención
a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
e) a menudo "está ocupado" o suele actuar como si "estuviera impulsado por un motor"
f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para esperar su turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Existen tres subtipos según predomine la hiperactividad o la falta de atención:
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses.
También se utilizan los criterios del manual CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, elaborado por la Organización Mundial de la Salud, que sigue unos parámetros semejantes a los anteriormente expuestos del DSM IV.
Criterios de investigación CIE-10 para el trastorno hipercinético
Déficit de atención
1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.
5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc.
8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
Impulsividad
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.
El inicio del trastorno no es posterior a los siete años
Los criterios deben cumplirse en más de una situación
Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral.
No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodiodepresivo o trastorno de ansiedad.
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Evaluación
La entrevista a los padres es decisiva. Frecuentemente es difícil confirmar el diagnóstico de TDAH sólo con la entrevista del niño o del adolescente, ya que algunos niños y muchos adolescentes son capaces de mantener la atención y el control conductual mientras están en la consulta. Además, no es frecuente que perciban las dificultades propias, y no son capaces de referirlas adecuadamente. Son especialmente importantes las preguntas acerca de la historia familiar de TDAH, otros trastornos psiquiátricos, y problemas sociales (p. ej. pobreza, psicopatología parental o ausencia de ésta, conflictos familiares), dada su relación con el pronóstico.
Evaluación escolar
Es esencial obtener información de conductas y aprendizaje escolares, así como de los cursos superados y notas. Un método conveniente para obtener esta información es usar un instrumento estandarizado. Profesores, psicólogos escolares, psicopedagogos y orientadores pueden proporcionar información sobre las evaluaciones e intervenciones que se hayan intentado y sus resultados. Las pruebas psicoeducativas se indican para evaluar las capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del aprendizaje que puedan enmascararse como TDAH o coexistir con éste. Las pruebas de capacidad ayudarán además en la planificación educativa.
Observación
Las observaciones estructuradas de conductas en medios naturales y de laboratorio se usan típicamente tanto para contribuir a la medida de respuesta a medicación como para el propio diagnóstico. Las observaciones estructuradas en salas de juego pueden ayudar a distinguir entre hiperactivos y agresivos, o la coexistencia de ambos diagnósticos. Una observación informal de la clase y del comedor o el patio, pueden proporcionar importante información respecto a las conductas del niño, el estilo de control del profesor, y las características más destacadas del medio social y académico.
Evaluación médica
Debe incluir una historia médica completa y un examen físico. La historia debe incluir el uso por el paciente de fármacos prescritos, y su abuso y el de drogas ilegales.
Deben descartarse problemas de vista y oido.
Si hay factores clínicos o ambientales de riesgo presentes debe medirse el nivel de plomo, y tratarse si es necesario.
También el riesgo aumentado de TDAH se ha relacionado con un síndrome genético raro: la resistencia generalizada a la hormona tiroidea.
Otros posibles factores médicos predisponentes son el síndrome del cromosoma X-frágil, el síndrome alcohólico fetal, el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y la fenilcetonuria.
Tests
El TDAH lo diagnostica el médico. No hay pruebas para el TDAH. Los tests neuropsicológicos son útiles para evaluar déficits específicos sugeridos por la historia, el examen físico o las pruebas psicológicas básicas, pero no son lo suficientemente útiles para hacer el diagnóstico de rutina. Además, una buena realización de los tests individuales administrados no imposibilita un diagnóstico de TADH.
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Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Una gran variedad de trastornos pueden confundirse con el TDAH u ocurrir con él. Las causas físicas de inatención pueden incluir fallos en la vista o el oído, convulsiones, secuelas de traumatismos craneales, enfermedades somáticas agudas o crónicas, pobre nutrición, sueño insuficiente debido a un trastorno de sueño o al ambiente. Los trastornos de ansiedad o el miedo real, la depresión, o las secuelas de abusos o abandonos pueden interferir con la atención. Los pacientes con tics pueden ser distraídos por síntomas premonitorios o por el esfuerzo de resistir a los tics. Varios fármacos interfieren con la atención, incluyendo el fenobarbital y la carbamacepina, así como el alcohol y las drogas ilegales. Los datos respecto a si el tratamiento antiasmático teofilina puede causar síntomas de TDAH son conflictivos. Es posible que tenga efectos sólo en niños que ya tienen problemas atencionales o de ajuste. Las comunicaciones paternas de efectos secundarios conductuales adversos pueden no corresponderse con datos más objetivos.
La existencia de otras enfermedades está presente en cerca de dos terceras partes de los niños remitidos a consulta por TDAH, incluyendo más del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD), 30 a 50% de trastorno de conducta (TC), 15 a 20% de trastornos afectivos, y 20 a 25% de trastornos de ansiedad.
Trastornos más frecuentemente presentes junto al TDAH
Trastorno Oposicionista Desafiante: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) consiste en un patrón de conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma persistente durante al menos 6 meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir las normas establecidas o las órdenes de los adultos, mentiras, culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.
Trastorno de Conducta: el Trastorno de Conducta (TC) consiste en un patrón de conductas en el que se violan sistemáticamente las normas sociales o legales y los derechos básicos de los demás, de forma persistente y durante al menos un año. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dañinas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, y violaciones graves de las normas establecidas.
Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en un mismo individuo en aproximadamente un 25% de los casos. Por otra parte, la presencia de TDAH aumenta por 3 el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.
Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitúan el rango de presencia de un trastorno afectivo en el TDAH (ya sea una depresión mayor o una distimia) en el 20-30%, con un riesgo de padecerlos para estos niños 5 veces superior al de la población normal. Algunos estudios han sugerido, además, que la coexistencia de ambos trastornos señala hacia un peor pronóstico en el niño que los padece.
Trastornos del sueño: los niños con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliación del sueño (se retrasa) como en el mantenimiento de éste (se despiertan de noche) y en su duración (se despiertan antes). Pueden presentar también somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH.
Trastorno de Tics y Síndrome de Gilles de la Tourette: hasta un 18% de los niños pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es de un 0,4% en la población normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno por tics, aunque el SGT sí presenta un riesgo aumentado de presentar también un TDAH respecto a la población normal (un 35-70% de niños SGT presentan también un TDAH).
Problemas de rendimiento académico: debidos tanto a los propios síntomas del TDAH como a la asociación de trastornos específicos del aprendizaje. Más de un 20% presentan problemas específicos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemáticas), quizás relacionados con una posible ligazón genética entre ambos trastornos.
Lesiones y accidentes: el niño hiperactivo tiene 4 veces más posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves (fracturas óseas, traumatismos cráneo-encefálicos, rotura de dientes, etc.) que el niño sin este trastorno, debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinación motora.
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Aspectos especiales del TDAH en adolescentes
El cuadro clínico en adolescentes tiende a incluir inquietud más que hiperactividad grosera, aunque el nerviosismo y levantarse del asiento en clase suelen estar presentes. Los desajustes de los adolescentes incluyen inatención, pobre control de los impulsos, pobres habilidades de organización, dificultades para elegir y mantener prioridades, y escasas estrategias en resolución de problemas, resultando un menor rendimiento escolar, baja autoestima, escasas relaciones con iguales, y rendimiento errático en tareas. Las oportunidades de realizar conductas impulsivas peligrosas y de poca capacidad de juicio aumentan con la edad, debido a la mayor influencia de los pares y la menor supervisión de los adultos. Los niños con TC o TOD comórbidos son los de mayor riesgo. Algunos datos presentan una tendencia en adolescentes con TDAH hacia mayores tasas de suicidio, intentos de suicidio y muertes accidentales.
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Tratamiento
Los tratamientos farmacológicos alcanzan un éxito valorado en un 70-80% en pacientes adecuadamente diagnosticados. De todos modos, las diferencias individuales en dicha respuesta son amplias.
En la actualidad debe plantearse que el tratamiento correcto del TDAH tiene muchas vertientes. A continuación se comentarán sucintamente dichos tratamientos, debiendo tenerse en cuenta, en todo momento, que ninguno de ellos es único, exclusivo, ni puede (ni debe) sustituir a los demás.
a) Farmacológico:
Psicoestimulantes de acción inmediata: dentro de este grupo nos encontramos con el metilfenidato. Sus efectos son inmediatos. Empiezan a notarse a los 30 a 60 minutos tras la ingesta, y comienzan a disminuir unas 3 a 6 horas después de haber tomado el fármaco. Quiere esto decir que se requiere la administración continuada del medicamento, y fraccionada en dos a cuatro tomas al día.
En la actualidad no existen estudios suficientes en población menor de 6 años, aunque se han tratado niños de tres años en adelante con sintomatología severa, obteniéndose un beneficio clínico notable.
En cuanto a su efecto clínico mejora la atención, el tiempo de reacción ante estímulos externos, la memoria (sobre todo la memoria a corto plazo), los estilos de respuesta, y la impulsividad. A nivel motor reduce la inquietud motora (lo que se entiende por hiperactividad). En el ámbito escolar, disminuye la distracción en las tareas, así como las interrupciones verbales y físicas, y mejora el rendimiento académico y la ejecución de las tareas. Además favorece la cooperación y la interacción tanto escolar como lúdica. En la familia vamos a observar una mejoría de la relación verbal, disminución de las críticas de los padres, y mejores interacciones entre los miembros de la familia, favoreciéndose así la afectividad. Finalmente, sobre la conducta disocial, habrá un efecto positivo tanto en la agresividad verbal como en la física y en las conductas disociales.
Sus efectos secundarios son generalmente leves. Cabe destacar cefalea en ocasiones (que no suele precisar la retirada del fármaco y tiende a desaparecer con el tiempo), insomnio y disminución del apetito. Los posibles efectos sobre el desarrollo del peso y la estatura no se han demostrado claramente.
Psicoestimulantes de acción prolongada: Los fármacos psicoestimulantes han sido, a partir de la primera comunicación sobre su eficacia clínica en niños con déficits atencionales, dificultades en el rendimiento escolar y problemas conductuales, el tratamiento de elección en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), sobre todo desde que, en los años 60.
El metilfenidato, en sus formas habituales de administración oral (de liberación inmediata), tiene un pico en su concentración en plasma entre una y dos horas tras su ingesta, que coincide con el efecto clínico máximo, teniendo una corta vida media y una duración de su eficacia de 2 a 5 horas. Estas limitaciones en el uso del metilfenidato de liberación inmediata (sobre todo su corta duración y la necesidad de fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas en ocasiones, con las lógicas dificultades de cumplimentación de estos regímenes), sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos beneficiosos del tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas en casa y la realización de las tareas escolares, han llevado desde hace años a la búsqueda de preparaciones psicoestimulantes de acción más prolongada.
Atomoxetina: La implicación de mecanismos noradrenérgicos en la etiología del TDAH, junto con la utilidad de algunos antidepresivos tricíclicos en su tratamiento, ha llevado a plantear la hipótesis de la posible eficacia en este trastorno de nuevos fármacos con un perfil noradrenérgico selectivo, como son los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina.
Otros fármacos no estimulantes: como los antidepresivos (tricíclicos y serotoninérgicos), agonistas adrenérgicos (clonidina), antipsicóticos y otros (bupropion). Generalmente se administran ante la falta de eficacia de los estimulantes o si sus efectos secundarios no permiten su continuidad en el tiempo.
b) Psicológico:
El planteamiento de la necesidad de intervenciones psicoterapéuticas complementarias a la medicación parte, entre otros hechos, de la evidencia de que no todos los pacientes se benefician de esta segunda. Alrededor del 30% de los niños tratados con psicoestimulantes apenas presentan una mejoría de sus síntomas. Además, otro porcentaje presenta efectos secundarios intolerables, por su frecuencia o por su intensidad, con los tratamientos farmacológicos. Por otra parte, la presencia de trastornos como el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD), o de conductas como las heteroagresivas, hace de estas intervenciones un planteamiento complementario necesario (y no excluyente) a la medicación.
Las aproximaciones más utilizadas han sido:
1. Manejo de contingencias: es la intervención más básica dentro de las de tipo conductual. Consiste en la aplicación directa de consecuencias positivas y negativas dentro de ambientes cuidadosamente estructurados. No obstante, como ya se ha dicho, la generalización y transportabilidad de sus logros es aún una materia en discusión.
2. Terapia conductual: se basa en el entrenamiento de padres y profesores en la medición de conductas, su selección de cara a la intervención, el diseño de programas de refuerzo conductual, el uso de consecuencias negativas o castigos consistentes y la coordinación de dichos programas entre el colegio y el hogar. Su objetivo son por tanto los adultos responsables del cuidado del niño. Las ganancias logradas por estos programas, no obstante, al ser medidas por los propios cuidadores, implican a veces un sesgo positivo surgido de la propia satisfacción con el tratamiento más que de auténticas mejorías.
3. Intervenciones cognitivo-conductuales: se realizan directamente en el paciente, generalmente en grupos reducidos. Incluye entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediación verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro interiorizado u "oculto"), resolución de problemas (para mejorar la planificación de conductas sociales y habilidades académicas), auto-refuerzo (para reducir la dependencia del adulto y sus recompensas), y aprendizaje del error (para redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto). Estas intervenciones, como ya se ha comentado, parecen lograr menos mejorías de las que podría esperarse por su éxito en poblaciones sintomáticamente parecidas (trastornos de conducta).
4. Entrenamiento en habilidades sociales: también focalizadas directamente sobre el paciente y en grupos pequeños, se centran en la discusión y aplicación en el grupo de capacidades como la cooperación o la resolución verbal de conflictos, reforzadas por la aplicación de contingencias dentro del propio grupo, dirigidas a mejorar las competencias sociales de los participantes. Su aplicación sistemática y consistente parece generar resultados prometedores, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha son aún lo suficientemente escasos como para tener que interpretarlos con mucha cautela.
c) Psicoeducativo y de entrenamiento de padres:
Cualquier intervención en el Trastorno Hiperactivo debe pasar por la comunicación a los medios implicados (familia, pero también colegio si es posible) de los conocimientos básicos sobre el trastorno, su origen, sus síntomas y consecuencias y sus diversos tratamientos, así como los objetivos de éstos. Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el trastorno de su hijo más fácil resultará la posterior intervención y más probable su éxito.
Un hijo hiperactivo genera grandes dificultades en el funcionamiento familiar. Entre otras cosas, lleva a la aparición de un estilo parental excesivamente directivo, negativo y punitivo, el cual puede modificarse mediante el entrenamiento de padres en el control y manejo de las conductas disruptivas de sus hijos, mejorando tanto su capacidad de crianza como las relaciones con el hijo y la propia visión de las habilidades como padre y educador. Esto, al cabo, redundará en un mejor funcionamiento familiar y una disminución de síntomas parentales relacionados con el estrés y la baja autoestima, mejorando igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como padres o el futuro de sus hijos. Igualmente, los programas de intervención enfocados hacia el aumento del conocimiento del TDAH en los padres de los niños afectos (programas psicoeducativos), mejoran tanto las percepciones que los padres tienen de sus hijos y su trastorno como de sus propias capacidades como padres, ayudando además a liberarles de la sensación de culpa que este tipo de trastornos suelen generar y capacitándoles para su posterior inclusión en los programas de entrenamiento de padres anteriormente referidos.
d) Psicopedagógico y escolar:
El éxito educativo de los niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (o Trastorno Hipercinético, a partir de ahora TDAH), implica el uso de técnicas conductuales bien establecidas, profesores motivados en el proceso y, necesariamente, una Administración volcada en su desarrollo. En este sentido, los conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al respecto son críticos. Una relación positiva entre estudiante y profesor, basada en la compresión del segundo acerca del niño y su trastorno, será capaz de determinar una notable mejoría académica y social en el niño. Es básico, pues, trabajar en primera instancia con el profesor sobre estos aspectos:
El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biológicas, muy sensible a las variables ambientales. No obstante, la naturaleza de sus síntomas hará que, aún controlando el ambiente de forma adecuada, persistan en cierta medida sus manifestaciones.
Es un trastorno sobre el "cómo hacer lo que se sabe", no sobre el "saber qué hacer". Así, no consiste en carecer de conocimientos o habilidades, sino en carecer de las capacidades para organizar las actividades.
El estudiante con TDAH precisa más estructura y organización, más frecuencia en las consecuencias positivas y mayor inmediatez de éstas, más consistencia en las consecuencias negativas, y reajustes especiales para el desarrollo de su tarea.
Las intervenciones más eficaces para mejorar su rendimiento escolar son aquéllas que se aplican de forma consistente en el propio colegio, y, dentro de éste, en el lugar de trabajo (p. ej. el aula). Las intervenciones personales y familiares son necesarias, pero rara vez extienden sus beneficios fuera del entorno de la casa.
Junto con esta orientación, debe coexistir una estrecha colaboración entre profesores y padres, basada en el adecuado conocimiento del TDAH, el planteamiento de objetivos realistas y la motivación y mutuo apoyo. Cuando los padres culpan al colegio o al profesor de las dificultades de su hijo, y viceversa, se suele establecer un círculo vicioso de reproches y solicitudes erróneas de intervención que sólo retrasarán el manejo adecuado del problema, dejando además al niño y su educación al margen para dirimir culpas, muchas veces inexistentes. Evitar la culpabilización, reconocer los fallos y las propias capacidades, y trabajar en conjunto para el niño y su correcto desarrollo generalmente conducirá a un ajuste cada vez mejor de éste en casa y en el colegio.
En apoyo de esta necesidad de colaboración debe señalarse que, en las intervenciones conductuales sobre el TDAH, rara vez se produce la generalización de una mejoría en un ambiente a otros ambientes. Por ello, es preciso establecer programas complementarios que abarquen la intervención conjunta y coordinada en los diversos ambientes en que el niño vive y se desenvuelve.
Las intervenciones conductuales sobre niños con TDAH en el colegio suelen incluir programas de consecuencias en el aula, programas de intervención coordinada con el hogar del niño, intervenciones de auto-control, y programas de modificación de las tareas escolares y del ambiente del aula.
El objetivo final debe ser desarrollar programas fácilmente aplicables en el aula. Los objetivos académicos y de sociabilización deben enseñarse a la vez, indicando tanto los pasos de la tarea a realizar como la conducta que debe mantenerse, y verificando dicha conducta con relativa brevedad (animando al niño si la mantiene, recordando la adecuada si no lo hace, utilizando preguntas sencillas para mantener su atención en la lección), lo que permite aplicar consecuencias positivas inmediatas, consistentes y frecuentes, reforzando la utilidad del programa más que si sólo se interviene cuando la conducta está ya fuera de cualquier posibilidad de control. Este planteamiento exige del profesor tan solo modificar su forma de comportarse con el niño para atender más a las actitudes positivas que a las negativas con el simple método de plantear objetivos menos ambiciosos pero más realistas y a corto plazo, por lo que dispondrá de más oportunidades para felicitar al niño que para reñirle.
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